Dor na anca e na virilha

Como pode ocorrer dor na anca e na virilha?

A dor pode ocorrer após um trauma, durante atividades diárias ou durante desportos que envolvam correr, pontapear, acelerar e mudar de direção. Nos atletas, é um problema reconhecido, mas a frequência varia muito consoante o desporto, o género, o nível de competição, a definição e o período de tempo observado: as percentagens obtidas numa amostra não devem ser aplicadas a todas as pessoas.

De onde pode vir a dor?

Na avaliação clínica da dor na virilha em atletas, distinguem-se condições relacionadas com os adutores, iliopsoas, região inguinal ou púbica, problemas na anca e outras causas, se necessário. Várias categorias podem coexistir.

• Músculos adutores e suas inserções na região púbica.
• Ileopsoas e outros flexores da anca.
• Parede abdominal, canal inguinal e região púbica.
• Uma articulação da anca, osso, tendão, nervo ou estrutura pélvica.

A localização da dor por si só não identifica o tecido envolvido. A maioria dos problemas músculo-esqueléticos pode ser curada com um diagnóstico e reabilitação adequados, embora alguns demorem tempo e possam recorrer. Não é correto apresentar as lesões na virilha como geralmente permanentes ou como motivo comum para o término definitivo do desporto.

Adutores e dor na virilha

Os adutores incluem vários músculos com origem no osso púbico e no ísquio, e inserções em várias zonas do fémur. São inervados principalmente pelo nervo obturador e as partes principais são as raízes lombares L2-L4; alguns músculos podem também receber ramos diferentes. Promovem a adução e o controlo da anca durante a corrida, pontapés e mudanças de direção.

A dor relacionada com o adutor é orientada pela história e pelo exame físico, por exemplo, sensibilidade local e dor durante a adução resistida. Pode ser causada por um rápido aumento da carga, choque ou trauma. Geralmente não é explicado por uma raquianestesia que causa nervos hiperativos, inclinação pélvica ou diminuição do fluxo sanguíneo devido a uma infeção do trato urinário.

Ileopsoas e flexão da anca

O iliopsoas inclui principalmente o psoas maior e o ilíaco. O psoas tem origem nas vértebras lombares, o psoas na fossa ilíaca e ambos convergem para a vértebra do corno inferior do fémur. O psoas recebe ramos do plexo lombar, principalmente L1-L3, enquanto o ílio é inervado pelo nervo femoral, principalmente L2-L4.

Estes relatórios anatómicos não indicam que os rins ou o diafragma causem danos musculares através da fáscia. Urina queimada, micção frequente, sangue na urina, febre ou dor na zona lateral ou na virilha requerem avaliação médica para causas urinárias ou renais, e não tratamento musculoesquelético presumível.

Músculos abdominais e dor na zona púbica

Os músculos abdominais têm articulações largas. O músculo reto abdominal origina-se inferiormente a partir da crista púbica e da sínfise e passa para a cartilagem esternal superior e para o apêndice xifoide. Os oblíquos originam-se em grande parte das costelas, fáscia toracolombar e crista ilíaca; a sua aponevrose afeta a linha alba e, em menor extensão, as regiões inguinal e púbica. Assim sendo, é incorreto afirmar que tanto os oblíquos como o reto “provêm” do púbis.

Nos atletas, a dor abdominal ou púbica pode ocorrer com cargas repetitivas, aceleração, torção ou pontapés, podendo coexistir com dor nos adutores ou na anca. A história e o exame físico ajudam a distinguir uma lesão na parede abdominal de uma dor na virilha, uma hérnia, um problema na anca ou outras condições pélvicas.

O que não indica uma causa muscular?

Uma suspeita de “bloqueio” torácico ou lombar não é uma causa comprovada de hiperatividade nervosa e lesão dos flexores da anca. A distensão intestinal normalmente não reduz o fluxo sanguíneo muscular e a tensão fascial dos rins ou do diafragma não são explicações clínicas estabelecidas. Os sintomas abdominais, intestinais, urinários ou ginecológicos persistentes devem ser avaliados quanto à sua possível causa, sem os seguir automaticamente até aos músculos.

Dicas para dores ligeiras na anca ou na virilha

Se não houver sinais de alerta, reduza temporariamente as atividades que aumentam significativamente os sintomas, mas mantenha os movimentos tanto quanto conseguir tolerar. O regresso às caminhadas, competições ou desportos deve ser cronometrado de acordo com o diagnóstico, função e resposta nas próximas horas.

• Os alongamentos podem ser úteis em alguns programas, mas não eliminam todas as “restrições” pélvicas e não se destinam a todas as causas. Não force dores intensas.
• Beba regularmente de acordo com a sede, o clima, a atividade e a saúde. Não existe uma prescrição geral de 2 a 4 litros por dia; siga os limites prescritos pelo seu médico para doenças cardíacas, renais ou outras condições.
• A dor lombar, anca ou joelho pode ocorrer concomitantemente ou referir-se à anca, mas só deve ser considerada se indicada pela história e investigações.

Urina queimada, micção frequente, sangue na urina, febre ou infeções urinárias recorrentes requerem avaliação médica. A obstipação e os distúrbios do pavimento pélvico podem causar sintomas pélvicos ou na virilha, mas não devem aparecer automaticamente como causas de lesões na anca.

Após uma queda ou trauma, a dor intensa, a deformidade, a incapacidade de andar ou suportar o peso na perna ou a perda de sensibilidade requerem ajuda urgente.

Dor relacionada com os flexores do anca

Os flexores da anca compreendem vários músculos; iliopsoas é um dos mais importantes. A dor associada ao iliopsoas pode ocorrer após correr, pontapear, escalar, flexão repetitiva da anca ou aumentos rápidos do exercício. Pode ser sentido na parte anterior da anca ou na virilha e aumentar durante a flexão ou extensão resistida, mas nenhum teste irá confirmar o diagnóstico.

Avalie também outras possíveis causas

A dor na mesma zona pode vir dos adutores, da região púbica ou da virilha, da articulação da anca, da parede abdominal, da coluna vertebral ou do nervo. Hérnias, problemas do trato urinário, ginecológicos ou intestinais e, menos frequentemente, outras doenças devem ser tidas em conta quando os sintomas o sugerem.

A obstrução vertebral, a distensão abdominal, o rim, o trato urinário ou o diafragma “apertado” não demonstraram aumentar a tensão fascial ou diminuir o fluxo sanguíneo até ao ponto de lesão dos flexores da anca. O tratamento do sistema músculo-esquelético pode incluir a adaptação à carga e o fortalecimento gradual após serem descartados sinais que exijam tratamento diferenciado.

Dor na coxa e virilha

O reto femoral, o sartório e outros músculos têm inserções na parte anterior da bacia e podem ficar doridos após correr, pontapear, mudar de direção ou aumentar a carga. Uma lesão aguda pode causar dor súbita, fraqueza, inchaço ou hematomas. O comprometimento da mobilidade da bacia, anca ou joelho não leva necessariamente a uma rutura das fibras.

Dor, formigueiro ou fraqueza na coxa também podem ter uma causa neurológica e requerem investigação adequada. O “bloqueio” lombar não causa automaticamente hiperatividade nervosa, e os problemas renais geralmente não comprimem os nervos ao ponto de causar danos musculares.

Hérnia inguinal

Uma hérnia inguinal é formada quando o tecido adiposo ou parte do intestino se projeta através de um ponto fraco na parede da região da virilha. Pode ocorrer um inchaço mais pronunciado ao estar de pé, tossir ou fazer exercício, e pode haver dor ou sensação de peso. O exame diferencia a hérnia de outras causas de massa ou dor.

Um inchaço repentino, muito doloroso, duro ou persistente, especialmente se ficar vermelho, roxo ou escuro, ou for acompanhado de náuseas, vómitos, distensão abdominal ou incapacidade de evacuar, pode ser um sinal de aprisionamento ou estrangulamento: dirija-se imediatamente às urgências ou ligue para o 112.

Sintomas de dor na anca e na virilha

A dor pode ser profunda, aguda, surda ou em queimadura e ocorrer ao caminhar, correr, brincar, estar sentado ou descansar. Rigidez, dificuldade de movimento, claudicação ou dificuldade em transportar a perna podem estar associados. Estas características auxiliam a avaliação, mas não identificam sozinhas a causa.

dor noturna

A dor noturna é inespecífica: pode depender da posição e da pressão sobre os tecidos, mas também pode ocorrer em osteoartrites, tendinopatias, inflamações e outras condições. Por si só, não indica a presença de inflamação.

Procure uma avaliação se a dor noturna persistir, se agravar, impedir de dormir regularmente ou não se alterar com a posição, sobretudo se acompanhada de febre, mal-estar, perda de peso inexplicável, inchaço ou cancro.

Dor ao caminhar ou correr

A dor relacionada com a carga pode ocorrer numa lesão muscular ou tendinosa, osteoartrite, problema na articulação da anca ou no lábio, displasia ou lesão por stress ósseo. Estudos que orientam a atividade, idade, trauma, localização e progressão. A dor intensa após trauma ou incapacidade de andar requer ajuda urgente.

Dor que se estende até à coxa ou perna

A dor na anca pode ser sentida na virilha, na coxa ou até no joelho. Em vez disso, um problema neurológico ou lombar pode estar associado a ardor, formigueiro, dormência ou fraqueza. A distribuição dos sintomas deve ser interpretada em ligação com o exame: não é possível concluir apenas pelo exame qual o nervo lesado.

Dor lateral na anca

A dor na parte externa da anca é frequentemente descrita como síndrome da dor do trocanter maior. Em muitos casos, os tendões glúteos estão envolvidos; a bursa pode ser afetada, mas nem toda a dor no flanco é “bursite”. A sensibilidade local e o desconforto ao deitar-se de lado, subir escadas ou caminhar são comuns.

Quando avaliar uma causa não musculoesquelética

Um tumor é uma causa rara de dor na anca ou na virilha e não deve ser autodiagnosticado com base num sintoma. Dor nova, persistente e progressiva, massa, perda de peso não intencional, febre inexplicável ou suores noturnos e história de cancro justificam avaliação médica imediata. Deve sempre informar imediatamente o seu médico sobre o sangue na urina ou nas fezes.

Dor muito forte, agravamento rápido, incapacidade de suportar o peso na perna ou desconforto intenso requerem ajuda urgente.

Doença de Legg-Calvé-Perthes

A doença de Perthes é uma doença infantil rara em que o fluxo sanguíneo para a cabeça do fémur é temporariamente interrompido. Parte do osso sofre necrose avascular e passa depois por um processo prolongado de reabsorção e reconstrução. A causa permanece desconhecida.

Ocorre mais frequentemente entre os 4 e os 10 anos e é mais comum nos rapazes, mas não é correto extrapolar para todas as populações estimativas de incidência ou percentagens não confirmadas, nem presumir um padrão hereditário. Continua a ser investigada uma possível componente genética.

Sintomas e diagnóstico

A criança pode coxear e sentir dor na anca, virilha, coxa ou joelho, por vezes de forma intermitente, e apresentar limitação sobretudo da abdução e da rotação interna. Uma claudicação sem causa evidente ou dor na anca ou no joelho deve ser avaliada. Dor súbita intensa, febre, agravamento importante ou incapacidade de apoiar o peso na perna requerem avaliação urgente.

O diagnóstico e o estádio são determinados pela equipa de ortopedia pediátrica com base no exame clínico e em radiografias; podem ser necessários controlos repetidos.

Tratamento

O plano depende da idade, do estádio da doença, da amplitude de movimento e da extensão do envolvimento da cabeça do fémur. Pode incluir vigilância, adaptação das atividades, medicação prescrita, fisioterapia, canadianas, ortótese ou gesso e, em alguns casos, cirurgia. A atividade e os exercícios devem seguir as orientações da equipa de ortopedia pediátrica e ser adaptados ao estádio da doença.

Síndrome doloroso do trocanter maior

A dor lateral da anca é frequentemente chamada de síndrome da dor do trocanter maior. Pode envolver os tendões glúteo médio e mínimo e, em alguns casos, as zonas da bursa que reduzem o atrito. Assim sendo, o termo “bursite trocantérica” descreve apenas um possível componente da doença.

Possíveis sintomas

Dor na zona lateral da anca, dor quando o doente está deitado, a subir escadas, a subir encostas, a levantar-se de uma cadeira ou a ficar de pé sobre uma perna são comuns. Os sintomas podem começar após uma rápida mudança de atividade ou sem trauma específico.

Administração

O tratamento de primeira linha inclui a redução temporária da posição e da carga que comprime ou irrita os tendões e um programa progressivo e individualizado de força e controlo do pavimento pélvico. Pode ajudá-lo a evitar dormir de lado dorido ou a manter as pernas cruzadas durante algum tempo.

O alongamento da banda iliotibial não é necessário para todos, e se colocar a anca em forte adução, pode aumentar a compressão dos glúteos. O fisioterapeuta deve adaptar os exercícios quando a dor, o diagnóstico ou a progressão não são claros.

Displasia do desenvolvimento da anca

Na displasia da anca do desenvolvimento, a articulação do bebé ou da criança é mais instável ou a cabeça do fémur não está suficientemente dentro do acetábulo. Pode afetar uma ou ambas as ancas. É mais comum nas mulheres, nos ombros e como é habitual, mas também pode surgir sem estes fatores.

Bebés e crianças

Nos recém-nascidos, é geralmente indolor e é procurada através do exame clínico fornecido pelo processo de rastreio. A ecografia é realizada quando indicada por pesquisas ou fatores de risco, de acordo com os horários e programas de saúde locais; não é um procedimento comum realizado em todas as pessoas na sala de partos.

O tratamento precoce utiliza geralmente um suporte macio, como uma bobina Pavlik. Se não for eficaz, se a criança for mais velha ou se a displasia for grave, pode ser necessária uma ortótese rígida, redução, gesso ou cirurgia. A escolha é tarefa do ortopedista infantil.

Jovens e adultos

A forma ligeira pode posteriormente tornar-se sintomática, com dor e espasmos na anca ou na virilha. Nesta idade, a avaliação inclui exame e radiografia. A fisioterapia, a gestão de atividades e a cirurgia preservadora da anca, incluindo a osteotomia em certos casos, dependem dos sintomas, da anatomia e do estado da cartilagem; a osteotomia não é a única opção e não garante a prevenção da osteoartrite.

Avaliação e reabilitação da dor na anca e na virilha

A avaliação inicia-se com a história, localização e evolução dos sintomas, trauma, atividades e exame da anca, virilha e áreas relevantes. Nem sempre existe uma estrutura responsável única e não é necessário identificar uma suspeita de “causa raiz” antes de iniciar qualquer tipo de movimento.

Quando são excluídos traumatismos graves, infeções, hérnias complexas, doenças infantis urgentes e outras contraindicações, a reabilitação pode ser iniciada com atividades e cargas toleradas. A evolução, o treino e o regresso ao desporto dependem do diagnóstico clínico, da função e da resposta aos sintomas; esperar que a causa “desapareça” pode atrasar desnecessariamente a recuperação.

A possível terapia manual osteopática só pode ser um suporte opcional para alguns sintomas músculo-esqueléticos. Não está demonstrado que a palpação ou a fisioterapia identifiquem e corrijam a causa da dor na virilha e não devem substituir os exames ou a reabilitação indicados. Os objetivos, opções, limites e consentimento devem ser discutidos antes do tratamento.

Epifisiólise da cabeça femoral

A epifisiólise afeta a cartilagem de crescimento do fémur proximal: a cabeça do fémur muda de posição em relação ao colo do fémur. Ocorre sobretudo na adolescência e pode provocar dores na anca, virilhas, coxa ou mesmo apenas no joelho, acompanhadas de claudicação e redução da amplitude de movimento. O excesso de peso é um dos fatores relacionados, mas o quadro também pode surgir sem este fator.

Um adolescente com estes sintomas deve ser avaliado com urgência no serviço de urgência. Caso haja suspeita de epifisiólise, não ande nem coloque peso nas pernas: utilize cadeira de rodas ou peça ajuda para o transporte. Não estique nem manipule a bacia.

O diagnóstico requer uma avaliação ortopédica e uma radiografia apropriada. O tratamento é geralmente cirúrgico e visa estabilizar a placa de crescimento e prevenir novos deslocamentos. A avaliação atempada reduz o risco de complicações.

Dor na região da tuberosidade isquiática

Uma pequena bursa entre a tuberosidade isquiática e os tecidos circundantes pode ficar irritada após uma pressão prolongada e causar dor ao sentar-se. Por vezes é chamada de bursite isquioglútea. No entanto, a dor profunda perto do “osso onde nos sentamos” também pode ser causada por tendinopatia proximal dos isquiotibiais, dor na coluna, síndrome das nádegas profundas ou outras condições da anca.

Sintomas e tratamento

A dor pode aumentar numa cadeira dura ou numa sela, mas nem sempre desaparece assim que se levanta. Aliviar a pressão durante algum tempo, mudar de posição e usar uma almofada pode ajudar. Se o tendão estiver danificado, o tratamento pode incluir um programa progressivo de fortalecimento; o repouso completo e o alongamento forçado não são recomendados automaticamente.

A avaliação é apropriada se a dor persistir, se agravar, se estender pela perna ou for acompanhada de formigueiro, fraqueza, dor noturna significativa ou perda de peso inexplicável. Febre, desconforto intenso, calor, inchaço vermelho ou perda repentina de peso requerem ajuda urgente.